目的：評(píng)價(jià)分析大型公立醫(yī)院一院多區(qū)管理的難點(diǎn)問題，完善管理模式。方法：選取X醫(yī)院為例，評(píng)價(jià)分析管理模式、醫(yī)療同質(zhì)化、資源配置、績(jī)效考核等方面內(nèi)容。結(jié)果：醫(yī)院管理模式仍需完善，分院區(qū)依賴性太強(qiáng)；分院區(qū)醫(yī)療同質(zhì)化管理的內(nèi)涵問題較多；分院區(qū)科室設(shè)置不合理，院區(qū)間轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制不健全；一院多區(qū)模式下績(jī)效考核體系有待完善。結(jié)論：優(yōu)化管理模式，提升醫(yī)院整體運(yùn)行效率；醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理，提升醫(yī)院整體醫(yī)療水平；合理配置醫(yī)院醫(yī)療資源，建立健全院區(qū)間轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制；完善績(jī)效考核方案，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極主動(dòng)性。

我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域以衛(wèi)生醫(yī)療合作聯(lián)合體的方式，開展了醫(yī)療資源的重組，這一方式的建立就是醫(yī)院集團(tuán)的雛形，并逐步形成了一院多區(qū)的管理模式。作者選取蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院為研究對(duì)象，通過剖析該院一院多區(qū)管理模式，探究新醫(yī)改背景下大型公立醫(yī)院一院多區(qū)管理模式的優(yōu)化路徑。

一、醫(yī)院管理模式及運(yùn)營(yíng)效果

國(guó)內(nèi)大型公立醫(yī)院的一院多區(qū)管理模式主要有扁平化、層次化、混合型三種，三種管理模式各有利弊，詳見表1。2005年3月，該院與區(qū)管委會(huì)簽署協(xié)議，對(duì)原醫(yī)院進(jìn)行兼并重組；2018年12月，原醫(yī)院正式掛牌“X醫(yī)院X院區(qū)”開始運(yùn)營(yíng)，該院正式開啟一院兩區(qū)管理體系，主要采用了“層次化”管理模式。在“層次化”管理模式中，醫(yī)院統(tǒng)一信息化管理平臺(tái)，通過培訓(xùn)與輪轉(zhuǎn)，快速推進(jìn)了醫(yī)療同質(zhì)化管理。

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“層次化”醫(yī)院管理模式快速推進(jìn)了一院多區(qū)一體化管理，分院區(qū)的各項(xiàng)運(yùn)行數(shù)據(jù)增長(zhǎng)顯著。2019年，分院區(qū)的門急診人次同比增長(zhǎng)49.91%，住院人次同比增長(zhǎng)123.71%，術(shù)前平均住院日僅為1.7天，詳見表2。分院區(qū)的總收入達(dá)到4.42億元，同比增長(zhǎng)131.2%，總資產(chǎn)為3.21億元，同比增長(zhǎng)50.50%。

二、難點(diǎn)問題與剖析

1、醫(yī)院管理模式仍需完善，分院區(qū)依賴性較強(qiáng)

醫(yī)院一院多區(qū)管理模式采用的是“層次化”管理模式，對(duì)分院區(qū)的各項(xiàng)業(yè)務(wù)管理是條線管理。職能科室由本部抽調(diào)行政人員參與管理；臨床科室設(shè)立病區(qū)主任和病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)，病區(qū)醫(yī)護(hù)人員由本部和原醫(yī)院人員組成；醫(yī)技科室設(shè)立現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各類檢查檢驗(yàn)、藥劑調(diào)配等?！皩哟位惫芾砟Ｊ酱蟠蠹涌炝藵G關(guān)院區(qū)運(yùn)營(yíng)一體化進(jìn)程，但存在問題也非常突出。分院區(qū)雖然設(shè)置了現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，但門診、病房遇到問題時(shí)，總是傾向于條線的層層上報(bào)，橫向溝通不足，延緩了辦事效率和進(jìn)程。病區(qū)管理和醫(yī)技科室建設(shè)，對(duì)本部依賴性較強(qiáng)。盡管醫(yī)院采取了晨會(huì)大交班、每月行政大交班、院領(lǐng)導(dǎo)值班日等，但分院區(qū)由于人力、物力、財(cái)力等權(quán)限限制，主動(dòng)性、創(chuàng)新不夠。分院區(qū)的醫(yī)護(hù)人員僅500多人，而總院有2500多人，且分院區(qū)的部分醫(yī)技科室人員嚴(yán)重不足，影響了臨床科室醫(yī)療質(zhì)量和效率。分院區(qū)手術(shù)的例數(shù)僅有20臺(tái)/天，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于本部的100臺(tái)/天。

2、分院區(qū)醫(yī)療同質(zhì)化管理的內(nèi)涵問題較多

醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化是指臨床診療、護(hù)理技能基本一致，消除明顯差異，使同種健康問題和健康需求的患者都能得到相同質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。“層次化”管理模式加快了同質(zhì)化進(jìn)程，大大增加了分院區(qū)的診療項(xiàng)目數(shù)量，促進(jìn)了診療水平，提升了分院區(qū)整體服務(wù)水平。在這醫(yī)療同質(zhì)化管理的過程中也存在一些內(nèi)涵問題：（1）醫(yī)技科室硬件設(shè)備雖然“高精尖”，但臨床醫(yī)技科室整體服務(wù)水平有待提升；（2）院區(qū)間醫(yī)師、護(hù)士融合問題。因（本部）三級(jí)與二級(jí)（原醫(yī)院）醫(yī)院等級(jí)不同，醫(yī)生整體業(yè)務(wù)和學(xué)術(shù)水平差距較大。另外，從本部派駐分院區(qū)的醫(yī)師由于績(jī)效、權(quán)限、門診量等原因，對(duì)于分院區(qū)工作開展積極主動(dòng)性差別較大，績(jī)效考核方面，醫(yī)院層面僅要求不低于本院同科室平均水平，但實(shí)際執(zhí)行卻有較大偏差。

3、分院區(qū)科室設(shè)置不合理，院區(qū)間轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制不健全

分院區(qū)科室設(shè)置基本原則是優(yōu)勢(shì)學(xué)科互補(bǔ)，重點(diǎn)發(fā)展本部薄弱的兒科、中醫(yī)科、康復(fù)科、皮膚科等臨床科室，因一期工程僅開設(shè)了618張床位，缺少獨(dú)立的血管外科、血液科、五官科、眼科、口腔科、介入科、腫瘤科、放療科、病理科、導(dǎo)管室、整形美容科等科室設(shè)置，這對(duì)分院開展科間會(huì)診、院內(nèi)大會(huì)診等正常業(yè)務(wù)存在較大的困難，嚴(yán)重限制了院區(qū)整體醫(yī)療水平提升，存在嚴(yán)重的安全隱患，甚至無法保障危急重癥患者的急會(huì)診或搶救。分院區(qū)正式運(yùn)營(yíng)后，一例急性會(huì)厭炎患者在輸液室病情突然惡化，而五官科僅設(shè)門診，無病房及值班醫(yī)師，導(dǎo)致了嚴(yán)重的醫(yī)療事故。部分科室專業(yè)設(shè)備配置簡(jiǎn)易，醫(yī)療隊(duì)伍流動(dòng)性較大，梯隊(duì)建設(shè)失衡，因而部分疑難病例需轉(zhuǎn)運(yùn)至本部，而院區(qū)間的轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制不夠健全。醫(yī)院僅對(duì)于危急重癥患者才提供免費(fèi)的救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)，對(duì)于病情較輕或是檢查的患者，僅是提供免費(fèi)的班車轉(zhuǎn)運(yùn)。另外，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中住院患者的病歷資料等物品問題也需要引起重視，醫(yī)生、護(hù)士、技師、司機(jī)、護(hù)工、患者等多方需要緊密協(xié)同，才能保證轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)暢通無阻。

4、一院多區(qū)模式下績(jī)效考核體系有待完善

一院多區(qū)模式可以擴(kuò)大醫(yī)院發(fā)展空間，建立科學(xué)合理的績(jī)效考核體系能最大化調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員工作積極性。現(xiàn)行的績(jī)效考核體系基本是考核工作量（如RBRVS）、工作效率、工作質(zhì)量等，或是考核病例難度系統(tǒng)，如DRGs的疾病難度系數(shù)（CMI）。但對(duì)于一院多區(qū)模式的績(jī)效考核體系，需要考慮激勵(lì)因素。醫(yī)院在推進(jìn)一院多區(qū)過程中，未設(shè)立工作效率、工作質(zhì)量等考核指標(biāo)，而是純粹的鼓勵(lì)政策，按照工作量（門急診量、住院人次、手術(shù)例數(shù)等）考核病區(qū)，即多勞多得，這極大地調(diào)動(dòng)了醫(yī)護(hù)人員工作積極性，故工作量同比增長(zhǎng)非常顯著。這種簡(jiǎn)單的績(jī)效考核模式存在諸多問題，一方面，醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療效率相關(guān)指標(biāo)難以考核，容易出現(xiàn)耗占比、藥占比偏高、抗菌藥物濫用等問題，且存在較大的醫(yī)療安全隱患，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較大，不利于院區(qū)長(zhǎng)期健康快速發(fā)展；另一方面，側(cè)重于工作量的績(jī)效考核體系促使分院區(qū)更傾向于收治病種簡(jiǎn)單、病情較輕、風(fēng)險(xiǎn)較小的患者，這不利于分院區(qū)學(xué)?？平ㄔO(shè)。

三、優(yōu)化路徑

醫(yī)院一院多區(qū)發(fā)展是外在因素和內(nèi)在發(fā)展動(dòng)力的雙重驅(qū)動(dòng)，是減輕患者就診壓力、滿足日趨升高醫(yī)療需求的必然要求和重要手段，更是提升醫(yī)院地域輻射能力與范圍的重要舉措。因此，醫(yī)院一院多區(qū)管理體系需要走不斷完善，持續(xù)優(yōu)化發(fā)展路徑。

1、優(yōu)化管理模式，提升醫(yī)院整體運(yùn)行效率

醫(yī)院一院多區(qū)管理一般有“扁平化”、“層次化”、“混合型”管理模式，但具體實(shí)施中，沒有固定模式，而應(yīng)在質(zhì)量、管理、服務(wù)效能等同質(zhì)化管理的前提下進(jìn)行內(nèi)涵和外延的發(fā)展，使得醫(yī)院在做“強(qiáng)”的基礎(chǔ)上不斷地良性發(fā)展。一院多區(qū)的具體管理模式需要結(jié)合自身醫(yī)院實(shí)際情況，在“同質(zhì)、高效”的前提下開展各項(xiàng)工作。醫(yī)院職能部門應(yīng)有效利用兩院區(qū)同科室的相關(guān)數(shù)據(jù)定期進(jìn)行分析，有效提升科室的內(nèi)涵質(zhì)量；院區(qū)之間醫(yī)務(wù)人員定期輪轉(zhuǎn)，加強(qiáng)院區(qū)間團(tuán)結(jié)協(xié)作，促進(jìn)科室的醫(yī)院文化傳承；利用工作會(huì)議、學(xué)術(shù)沙龍、行政大查房等形式加強(qiáng)院區(qū)之間的溝通，從院領(lǐng)導(dǎo)層面溝通到職能部門和科室之間的溝通需要層層推進(jìn)；院區(qū)之間需要構(gòu)建統(tǒng)一的信息化平臺(tái)，以逐步提升運(yùn)行效率。

2、醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理，提升醫(yī)院整體醫(yī)療水平

一院多區(qū)醫(yī)院整體管理水平的提升，有助于分院區(qū)的醫(yī)療質(zhì)量的改進(jìn)和提升，從而形成一個(gè)良性的循環(huán)，但醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化是一個(gè)漫長(zhǎng)甚至反復(fù)的過程，各個(gè)醫(yī)院都要經(jīng)歷不斷探索和積累經(jīng)驗(yàn)的階段。同質(zhì)化的一般措施主要包括了引進(jìn)新的管理工具，建立統(tǒng)一的醫(yī)療信息系統(tǒng)，開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理，建立有效的協(xié)同質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)制等，使更加科學(xué)的管理方法和長(zhǎng)效機(jī)制有機(jī)結(jié)合。具體實(shí)施路徑需要醫(yī)院根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)改政策環(huán)境、醫(yī)療資源配置等情況，有計(jì)劃開展大規(guī)模質(zhì)量管理專題培訓(xùn)活動(dòng)，推廣標(biāo)桿管理，建立統(tǒng)一的質(zhì)量與安全控制標(biāo)準(zhǔn)，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)督機(jī)制。

3、合理配置醫(yī)院醫(yī)療資源，建立健全院區(qū)間轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制

一院多區(qū)醫(yī)院管理應(yīng)將多個(gè)院區(qū)資源配置、運(yùn)行管理納入到同一個(gè)管理架構(gòu)、同一個(gè)管理班子、同一個(gè)管理體系、同一個(gè)管理機(jī)制下運(yùn)行。一院多區(qū)的建設(shè)發(fā)展及運(yùn)行管理，應(yīng)基于一院多區(qū)存續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短和醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)建設(shè)目標(biāo)，有計(jì)劃地進(jìn)行并實(shí)施管理。解決一院多區(qū)運(yùn)行中的問題與矛盾，應(yīng)重點(diǎn)把握兩個(gè)核心原則：（1）醫(yī)療質(zhì)量與安全。無論是病區(qū)設(shè)置，還是人力資源配置等，都應(yīng)當(dāng)在最大力度確保醫(yī)療質(zhì)量與安全的前提下進(jìn)行。（2）醫(yī)院關(guān)于一院多區(qū)建設(shè)的規(guī)劃與目標(biāo)。一院多區(qū)的資源配置、人才培養(yǎng)、運(yùn)行管理等，應(yīng)同其規(guī)劃與目標(biāo)相一致。另外，解決一院兩區(qū)運(yùn)行中的問題與矛盾，應(yīng)特別注意轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，包括各類患者轉(zhuǎn)運(yùn)、各種標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)、各種紙質(zhì)文件轉(zhuǎn)運(yùn)等。只有建立健全院區(qū)間轉(zhuǎn)院機(jī)制，才能與信息化建設(shè)“雙劍合璧”，盡可能消除現(xiàn)實(shí)存在的空間和時(shí)間隔閡，以加強(qiáng)院區(qū)間協(xié)同，最大程度發(fā)揮有限醫(yī)療資源的社會(huì)效益。

4、完善績(jī)效考核方案，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極主動(dòng)性

一院多區(qū)一體化管理模式應(yīng)完善績(jī)效考核方案，根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略定位和實(shí)際情況，因地制宜設(shè)置獨(dú)立的KPI指標(biāo)，因地制宜地調(diào)整。改變以往的科室“大鍋飯”考核體系，將醫(yī)院整體發(fā)展目標(biāo)分解到臨床病區(qū)，形成細(xì)化的KPI考核目標(biāo)；各病區(qū)應(yīng)再次將考核指標(biāo)分解到醫(yī)療組，從而實(shí)現(xiàn)精細(xì)化考核體系。

一院多區(qū)管理模式下，醫(yī)院應(yīng)明確病區(qū)主任的職責(zé)與權(quán)利，確認(rèn)病區(qū)主任為分院區(qū)各病區(qū)運(yùn)行情況的第一責(zé)任人。因此，醫(yī)院需要制定針對(duì)科主任、病區(qū)主任所承擔(dān)的不同職責(zé)進(jìn)行考核，使科主任、病區(qū)主任能制定并實(shí)施有效管理措施，提升各病區(qū)的服務(wù)能力和水平，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的主動(dòng)積極性。

一院多區(qū)醫(yī)院管理模式的難點(diǎn)在于推進(jìn)同質(zhì)化管理與加強(qiáng)院區(qū)間協(xié)同配合。一方面，推進(jìn)同質(zhì)化管理的關(guān)鍵在于如何推進(jìn)醫(yī)院管理制度一體化、業(yè)務(wù)流程一體化、信息化一體化、團(tuán)隊(duì)建設(shè)一體化，通過教育培訓(xùn)、業(yè)務(wù)交流，促進(jìn)醫(yī)院文化融合發(fā)展。另一方面，加強(qiáng)院區(qū)間的協(xié)同配合，不是簡(jiǎn)單的“1+1=2”，需要傾注更多的管理資源和管理藝術(shù)，從資源分配與共享、院區(qū)間轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制建設(shè)、院區(qū)差異化發(fā)展與優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)等方面解決好院區(qū)間的矛盾與問題。在一院多區(qū)一體化管理模式中，還需要深入研究職能科室的組織架構(gòu)、人員配置，分院區(qū)科研、亞?？平ㄔO(shè)，突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急協(xié)同機(jī)制等重要問題。