【病歷管理制度要點】

(一)定義

指為準確反映醫(yī)療活動全過程,實現(xiàn)醫(yī)療服務行為可追溯,維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,對醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度。

(二)基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)應當建立住院及門、急診病歷管理和質(zhì)量控制制度,嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關(guān)規(guī)定,建立病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機制。

2.醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范,并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限。

3.實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu),應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護等管理制度。

4.醫(yī)療機構(gòu)應當保障病歷資料安全病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。

5.鼓勵推行病歷無紙化。

【釋義】

1.病歷管理制度中的醫(yī)療活動全過程具體包括哪些?

答:醫(yī)療機構(gòu)開展的醫(yī)療活動全過程包括門、急診以及住院等整個診療過程。

2.哪些文書需醫(yī)療機構(gòu)保存,有何具體要求?

答:自2014年1月1日開始施行的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2013)31號)中規(guī)定,門、急診病歷若是由醫(yī)療機構(gòu)保管的,保存時間自患者就診之日起不少于15年;住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

3.“嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關(guān)規(guī)定”,具體指哪些相關(guān)規(guī)定?

答:主要包括但不限于《中華人民共和國民法通則》《中華人民共和國侵權(quán)責任法》《中華人民共和國刑法》《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國電子簽名法》《醫(yī)療事故處理條例》以及《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》《病歷書寫基本規(guī)范》《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(2016版)》《電子病歷應用管理規(guī)范(試行)(2017版)》和《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試行)2010版》等對醫(yī)療文書書寫的相關(guān)要求?！恫v書寫基本規(guī)范》與《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》不一致的,以《要點》為準。

4.病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機制具體包括哪些方面?

答:醫(yī)療機構(gòu)應當建立完善的病歷管理制度及病歷質(zhì)量控制指標。臨床各科室應指定專人負責病歷書寫質(zhì)量控制。醫(yī)療管理部門應定期抽查,根據(jù)病歷書寫規(guī)范要求和質(zhì)量控制指標進行病歷等級評估,并將檢查結(jié)果通報,與考核管理掛鉤,并提出具體整改意見,做好監(jiān)督和定期反饋。

5.何謂病歷書寫時應當做到客觀、真實、準確、及時、完整和規(guī)范?

答:客觀是指記錄患者客觀存在的信息;真實、準確是指記錄的信息與實際發(fā)生的一致;及時是指按照相關(guān)規(guī)范的不同時限要求完成相應的病歷內(nèi)容書寫;完整是指對診療活動全過程相關(guān)信息進行記錄;規(guī)范是指醫(yī)學術(shù)語應用得當,記錄順序符合邏輯。

6.醫(yī)療機構(gòu)應當保障病歷資料安全的具體要求是什么?

答:醫(yī)療機構(gòu)應建立病歷資料安全管理制度,包括但不限于以下幾項。門、急診病歷:由醫(yī)療機構(gòu)保管的,應在每次診療活動結(jié)束后首個工作日內(nèi)歸檔。住院病歷:在患者住院期間,由所在病區(qū)統(tǒng)一保管,因工作需要需將住院病歷帶離病區(qū)時,應由病區(qū)指定的專門人員負責攜帶和保管?；颊叱鲈汉?住院病歷由病案管理部門或者專(兼)職人員統(tǒng)一保存、管理。任何人不得隨意涂改病歷,嚴禁偽造隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷?；颊卟v的借閱、復制、封存和啟封應遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

7.病歷內(nèi)容的記錄與修改信息可追溯的具體要求是什么?

答:病歷內(nèi)容的記錄應規(guī)范、準確盡量避免修改。紙質(zhì)病歷在書寫中若出現(xiàn)錯字、錯句,應在錯字、錯句上用雙橫線標示,不得采用刀刮、膠貼、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡醫(yī)務人員修改住院電子病歷時,系統(tǒng)應當進行身份識別、保存歷次修改痕跡標記準確的修改時間和修改人信息。電子病歷隨患者出院經(jīng)上級醫(yī)師審核確認后歸檔,歸檔后原則上不得修改(如特殊情況下確需修改的,需經(jīng)醫(yī)療管理部門批準后,修改并保留修改人信息、修改時間和修改痕跡)。對于已交到病案保存部門但尚有檢驗、檢查項目報告未完成的病歷,可延緩歸檔,如有更改出院診斷等重要信息,應及時書面告知患者或家屬。

8.推行電子病歷以及病歷的無紙化有哪些注意事項?

答:醫(yī)療機構(gòu)應當按照病歷管理相關(guān)規(guī)定,在患者門、急診就診結(jié)束或出院后,適時將電子病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài),無紙化保存?；蛞虼鏅n等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存。打印的電子病歷紙質(zhì)版本應當統(tǒng)一規(guī)格字體、格式等,其內(nèi)容應與歸檔的電子病歷完全一致。打印字跡應清楚易認、內(nèi)容完整,符合病歷保存期限和復印的要求。電子病歷保存期限同紙質(zhì)病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力。

9.如何實施病歷無紙化?

答:病歷無紙化,包括醫(yī)療機構(gòu)傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷改為電子病歷系統(tǒng)和電子病歷無紙化保存,對于前者,國家一直推行電子病歷系統(tǒng),應當作為醫(yī)療機構(gòu)管理的發(fā)展方向,有助于提高醫(yī)療機構(gòu)管理效率,提升醫(yī)療質(zhì)量。對于后者,醫(yī)療機構(gòu)應當明確下列問題。

(1)何謂電子病歷與打印病歷?根據(jù)《電子病歷應用管理規(guī)范(試行)》第三條的規(guī)定,電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中,使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息,并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式,包括門、急診病歷和住院病歷。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第三十條的規(guī)定,打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔,wps文檔等)。

(2)何謂可靠的電子簽名?根據(jù)《中華人民共和國電子簽名法》第二條的規(guī)定,指數(shù)據(jù)電文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認可其中內(nèi)容的數(shù)據(jù)。根據(jù)《中華人民共和國電子簽名法》第十三條的規(guī)定,電子簽名同時符合下列條件的,視為可靠的電子簽名:①電子簽名制作數(shù)據(jù)用于電子簽名時,屬于電子簽名人專有;②簽署時電子簽名制作數(shù)據(jù)僅由電子簽名人控制;③簽署后對電子簽名的任何改動能夠被發(fā)現(xiàn);④簽署后對數(shù)據(jù)電文內(nèi)容和形式的任何改動能夠被發(fā)現(xiàn)。

(3)哪些電子病歷中電子簽名的認證式是合法的?方根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》第八條的規(guī)定,用戶認證功能包含以下功能要求:電子病歷系統(tǒng)的使用者必須經(jīng)過規(guī)范的用戶認證,至少支持用戶名/密碼、數(shù)字證書、指紋識別中的一種認證方式。

(4)醫(yī)療機構(gòu)使用用戶名/密碼的認證方式應當具備哪些條件醫(yī)療機構(gòu)應當告知醫(yī)護人員確保本人用戶名和密碼不能外泄,對使用本人用戶名產(chǎn)生的結(jié)果負責,同時滿足《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》第八條的規(guī)定。①醫(yī)療機構(gòu)采用用戶名/密碼認證方式時,應要求用戶必須修改初始密碼,并提供密碼強度認證規(guī)則驗證功能,避免用戶使用過于簡單的密碼。②設置密碼有效期,用戶使用超過有效期的密碼不能登錄系統(tǒng)。③設置賬戶鎖定閾值時間,用戶多次登錄錯誤時,自動鎖定該賬戶,管理員有權(quán)限解除賬戶鎖定。④系統(tǒng)采用用戶名/密碼認證方式時,管理員有權(quán)限重置密碼。

(5)電子病歷中的電子簽名需要第三方認證嗎?根據(jù)《中華人民共和國電子簽名法》第十六條的規(guī)定,電子簽名需要第三方認證的,由依法設立的電子認證服務提供者提供認證服務。到目前為止,衛(wèi)生健康行政部門沒有特別要求電子病歷中的電子簽名必須通過第三方認證,所以,未做第三方認證的電子病歷的電子簽名仍可成為可靠的電子簽名,但醫(yī)療機構(gòu)應當對此予以確認,并對所有以用戶名/密碼認證方式作為電子簽名的醫(yī)療文書承擔法律責任。

10.患者的知情告知同意書等相關(guān)資料是否可以直接無紙化,而取消紙質(zhì)版本?

答:根據(jù)《電子病歷應用管理規(guī)范(試行)》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)(2017)8號)第十八條的規(guī)定,醫(yī)療機構(gòu)因存檔等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存。具備條件的醫(yī)療機構(gòu)可以對知情同意書、植入材料條形碼等非電子化的資料進行數(shù)字化采集后納入電子病歷系統(tǒng)管理,原件另行妥善保存。一些信息化程度比較高的醫(yī)療機構(gòu),也可直接對知情同意書等采用無紙化記錄,但應符合相關(guān)法律法規(guī)的要求,如數(shù)據(jù)證書的認證方式,或有患者或患方代理人指紋等身體特征信息的保留以確認是患方的真實行為。

轉(zhuǎn)載自：國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局編寫的《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義》

【某院細則】

1. 病歷書寫

1.1 病歷書寫的總體要求如下：

1.1.1臨床醫(yī)務人員必須嚴格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》，客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范地書寫病歷，重點突出，邏輯性強，文字工整，字跡清晰，標點正確。書寫過程出現(xiàn)錯字時，應用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。書寫完成后簽醫(yī)師全名。

1.1.2病歷書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水(整份病歷應盡量保持同一顏色，需要復寫、修改的除外)。

1.1.3上級醫(yī)務人員有審查和修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時應注明修改日期，修改人員姓名，并保持原記錄清楚可辨。

1.1.4病歷書寫應使用中文和醫(yī)學術(shù)語(部分可用外文縮寫)。尚無正式譯名的外文可用外文原名。藥名使用中文書寫。

1.1.5各項記錄必須有完整日期。統(tǒng)一使用公歷，按“年、月、日”順序填寫，必要時注明時刻。時刻的書寫采用24小時制，急診和危重癥病歷，時間精確到分。

1.1.6各種癥狀和體征要用醫(yī)學術(shù)語記錄。對患者提及的既往疾病名稱應加引號。疾病診斷和手術(shù)名稱、編碼依照《國際疾病分類》(1CD—10)書寫。其未列出的我國地方病須使用通用的疾病名稱，譯名應以《英漢醫(yī)學詞匯》和全國高等醫(yī)學院校統(tǒng)一教材的名稱為準。不得寫化學分子式(如NaCL)，不得寫不恰當?shù)暮喎Q(如支擴、高心等)。診斷名稱應確切，要符合疾病命名規(guī)定的標準。疾病名稱要分清主次，按順序排列。主要疾病應列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。診斷應寫疾病全稱，應盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。

1.1.7計量單位：一律采用中華人民共和國法定計量單位。

1.1.8實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況，經(jīng)分管主任(副主任)醫(yī)師認定后可書寫病歷。

1.1.9體現(xiàn)尊重患者知情選擇權(quán)和隱私保護權(quán)的各類知情同意告知書，應及時簽署，并能充分表達患者本人意愿，患者確無能力表達時，由其親屬或合法監(jiān)護人表達。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

1.2 門急診病歷的書寫要求：

1.2.1要簡明扼要?；颊叩男彰?、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由患者辦理病歷和就診卡時自行填寫，收費窗口應予核對。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。急診手術(shù)病歷、急危重癥搶救病歷、“三無”患者病歷和特殊患者病歷，必須及時、詳實書寫病史、主訴與查體情況。

1.2.2每次診查，均應填寫日期，急診病歷時間應精確到小時、分鐘。

1.2.3請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

1.2.4門急診患者需要住院檢查和治療時，由門急診醫(yī)師簽寫住院通知單，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

1.2.5門急診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應負責書寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

1.2.6門急診手術(shù)患者應建立門急診病歷，術(shù)前應填寫手術(shù)知情同意書，手術(shù)記錄應保存一份在門診病歷中，手術(shù)記錄和《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)科室存檔。

1.3住院病歷的書寫要求：

1.3.1住院病案首頁的基本要求：凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項目，未就項目填寫內(nèi)容進行說明的，仍按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號）執(zhí)行。簽名部分可由相應醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名；凡欄目中有“□”的，應當在“□”內(nèi)填寫適當阿拉伯數(shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”；疾病編碼：指患者所罹患疾病的標準編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行；病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級別類別增加具體項目。

1.3.2住院醫(yī)師應寫入院記錄，實習醫(yī)師不得代寫入院記錄。主治醫(yī)師應審查修正并簽字。住院醫(yī)師書寫入院記錄時的診斷為“初步診斷”，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為“入院診斷”，包括病名、確診日期，由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審核，并簽名。

1.3.3入院記錄于新患者入院后24小時內(nèi)完成書寫；首次病程記錄8小時內(nèi)完成，并進行擬診分析，提出診療措施；搶救急危重癥患者，有關(guān)醫(yī)務人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。出院記錄和死亡記錄應在患者出院或死亡24小時內(nèi)完成。危重患者入院記錄、搶救記錄時間要具體到分鐘。入院記錄中的“患者一般信息”、“主訴”和“現(xiàn)病史”應經(jīng)患者或親屬簽字認可。

1.3.4醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負責制定全院統(tǒng)一的住院病歷模版（包括頁面設置、格式設置、書寫格式、表格格式等）。各臨床科室根據(jù)全院模版規(guī)定格式結(jié)合本專業(yè)的特點制定本科室模版，經(jīng)醫(yī)院病案管理委員會審批后執(zhí)行。禁止隨意制作個人模版和自造表格。

1.3.5計算機打印病歷的書寫應符合《病歷書寫基本規(guī)范》，對由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，禁止使用模版拷貝復制病歷記錄，病歷記錄全部內(nèi)容、格式、時間均以簽名后的紙版記錄為準，并存檔。計算機簽名的最后一個字與上行的最后一個格對齊。病歷打印后，由醫(yī)生用黑色簽字筆在打印簽名前手書簽名。

1.3.6按制度規(guī)定時限完成病歷書寫,并及時打印，防止因網(wǎng)絡故障造成的數(shù)據(jù)丟失。打印色帶或墨盒應及時更換，保證打印清晰。

1.3.7入院記錄、首次病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、醫(yī)療表格、術(shù)后病程記錄（需連續(xù)記錄3天）。病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、術(shù)前小結(jié)等均應連續(xù)書寫，不留空白。轉(zhuǎn)科患者需連續(xù)記錄病程時，頁碼排序應與轉(zhuǎn)科前保持連貫。凡移交患者均需由交班醫(yī)師書寫交班記錄入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi)。各種化驗單、檢查報告單按順序粘貼，并標記檢查項目名稱。各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。

1.3.8上級醫(yī)生查房記錄由經(jīng)治醫(yī)生書寫，查房醫(yī)生必須檢查相關(guān)記錄是否完整，修改完善后簽名。（住院醫(yī)師書寫的搶救記錄、死亡記錄、出院記錄、術(shù)前討論等重要記錄，上級醫(yī)師必須簽名。）

1.3.9科間會診記錄由會診醫(yī)師手工書寫記錄于會診單并簽名。全院會診意見及院外會診意見，由經(jīng)治醫(yī)生記錄、整理后由上級醫(yī)生或科主任審閱并簽名。

1.3.10若入院診斷與出院診斷不符者，應有充分依據(jù)并做出出院診斷，并寫明年、月、日。所作診斷必須經(jīng)主治醫(yī)師或主任(副主任)醫(yī)師確認并簽名。

1.3.11患者出院后，應認真整理病歷，刪除未執(zhí)行醫(yī)囑，保證電子文檔和紙質(zhì)文檔的一致性。決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，由經(jīng)治醫(yī)師書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

2. 病歷歸檔制度

2.1 患者出院后，經(jīng)管醫(yī)師應及時整理完病歷，交科室質(zhì)控后，7日內(nèi)送交病案室歸檔保管。

2.2 病案室管理人員回收歸檔病歷時，應與各臨床科室認真核對后，雙方簽字確認。

2.3 病歷一經(jīng)歸檔，不得進行任何形式修改，同時要做好疾病編碼與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按病歷號排列后上架存檔。

2.4 各病區(qū)在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單后，應在24小時內(nèi)歸入病歷中。

2.6 住院病歷按照以下順序排序：

2.6.1體溫單（按日期倒排）；

2.6.2長、短期醫(yī)囑單（按日期倒排）；

2.6.3硬卡；

2.6.4入院評估表；

2.6.5入院記錄；

2.6.6病程記錄：日常病程記錄（術(shù)前記錄、術(shù)后記錄、搶救記錄、死亡記錄等，按日期正排）、首程；

2.6.7產(chǎn)前記錄（產(chǎn)程觀察待產(chǎn)記錄、產(chǎn)程進展圖、縮宮素點滴記錄）；

2.6.8手術(shù)安全三方核查記錄；

2.6.9手術(shù)風險評估表；

2.6.10手術(shù)記錄（各種手術(shù)）；

2.6.11麻醉術(shù)前訪視記錄；

2.6.12麻醉記錄；

2.6.13麻醉術(shù)后訪視記錄；

2.6.14手術(shù)清點記錄；

2.6.15治療記錄（陰道檢查記錄、陰道助產(chǎn)記錄、分娩記錄、新生兒出生時記錄、新生兒出生后記錄、新生兒復蘇記錄）；

2.6.16產(chǎn)后記錄；

2.6.17會診記錄；

2.6.18各種討論記錄（疑難病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、死亡病例討論記錄）；

2.6.19特殊治療記錄單（如血液病治療記錄、糖尿病治療記錄等，按日期倒排）

2.6.20護理記錄（一般護理記錄、病重（病危）護理記錄、特殊護理記錄）；

2.6.21特殊檢查報告單（X線報告、超聲報告、病理報告等，依次分類，按日期倒排）；

2.6.22?？茩z查單（視野、聽力檢查等，按日期倒排）；

2.6.23特殊化驗報告單；

2.6.24常規(guī)化驗報告單（住院檢查、門診檢查、外院檢查，按日期倒排）；

2.6.25病危（重）通知書

2.6.26各種特殊檢查治療知情同意書（輸血治療知情同意書、手術(shù)同意書、醫(yī)患協(xié)議等，按日期倒排）；

2.6.27住院病案首頁及入院通知單；

2.6.28實習生病歷；

2.6.29門診病歷

2.7病案裝訂順序：

2.7.1住院病案首頁及入院通知單；

2.7.2出院小結(jié)、死亡記錄、死亡病例討論記錄；

2.7.3硬卡；

2.7.4入院評估表；

2.7.5入院記錄；

2.7.6病程記錄：日常病程記錄（術(shù)前記錄、術(shù)后記錄、搶救記錄、死亡記錄等，按日期正排）、首程；

2.7.7產(chǎn)前記錄（產(chǎn)程觀察待產(chǎn)記錄、產(chǎn)程進展圖、縮宮素點滴記錄）；

2.7.8手術(shù)安全三方核查記錄；

2.7.9手術(shù)風險評估表；

2.7.10手術(shù)記錄（各種手術(shù)）；

2.7.11麻醉術(shù)前訪視記錄；

2.7.12麻醉記錄；

2.7.13麻醉術(shù)后訪視記錄；

2.7.14手術(shù)清點記錄；

2.7.15治療記錄（陰道檢查記錄、陰道助產(chǎn)記錄、分娩記錄、新生兒出生時記錄、新生兒出生后記錄、新生兒復蘇記錄）；

2.716產(chǎn)后記錄；

2.717會診記錄；

2.7.18各種討論記錄（疑難病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、死亡病例討論記錄）；

2.7.19特殊治療記錄單（如血液病治療記錄、糖尿病治療記錄等，按日期正排）

2.7.20護理記錄（一般護理記錄、病重（病危）護理記錄、特殊護理記錄）；

2.7.21特殊檢查報告單（X線報告、超聲報告、病理報告等，依次分類，按日期倒排）；

2.7.22?？茩z查單（視野、聽力檢查等，按日期正排）；

2.7.23特殊化驗報告單；

2.7.24常規(guī)化驗報告單（住院檢查、門診檢查、外院檢查，按日期正排）；

2.7.25長、短期醫(yī)囑單（按日期正排）；

2.7.26體溫單（按日期正排）；

2.7.27病危（重）通知書

2.7.28各種特殊檢查治療知情同意書（輸血治療知情同意書、手術(shù)同意書、醫(yī)患協(xié)議等，按日期正排）；

2.7.29尸體解剖報告單；

2.7.30死亡患者的門診病歷

3.病歷保存制度

3.1患者住院期間，運行病歷由科室（病區(qū)）負責妥善保管。

3.2患者離院，病歷由經(jīng)治醫(yī)師完成后，較上級醫(yī)師審簽，經(jīng)科主任或質(zhì)控醫(yī)師審簽后交病案室錄入歸檔保存，保存期限不少于30年。

3.3病案室按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷，并做好防盜、防火、防蟲蛀及防潮工作，確保病歷安全無恙。

3.4病案室對歸檔病案進行相關(guān)信息錄入，按病歷號順序上架保存。

3.5門診病歷由患者自己保管，留觀觀察病歷、急診手術(shù)病歷按住院病歷保管。

3.6嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。

4.病歷查閱與復制

根據(jù)《侵權(quán)責任法》、《醫(yī)療糾紛預防與處理條例》等法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

5.病歷封存與啟封

5.1發(fā)生醫(yī)療糾紛后患方要求封存病歷時，應當在醫(yī)務科、當事科室醫(yī)務人員與患者或者其代理人在場的情況下，對病歷進行復制確認后簽封復印件。如屬運行病歷的，封存已完成部分的復印件，原件繼續(xù)運行。由病案室負責封存病歷的保管。

5.2醫(yī)院申請封存病歷時，應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存。但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫(yī)院應告知患者或其代理人，并囑其簽字，患者拒絕簽字的，由相關(guān)科室和醫(yī)務科代表雙簽字確認，有重大醫(yī)療糾紛苗頭或涉及特殊患者的病歷，可請本院律師到場簽封后，對病歷進行復制后封存。

5.3糾紛處理結(jié)束或封存期屆滿的，由醫(yī)務科電話通知患方開啟封存病歷，在簽封各方在場的情況下實施，患方拒絕到場的，由醫(yī)方做銷毀處理。

6.病歷質(zhì)量評價與管理制度

6.1病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重要內(nèi)容，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期予以檢查并反饋。

6.2病歷質(zhì)量管理按三級審查制執(zhí)行，即：①上級醫(yī)師（治療組長）負責審查一線臨床醫(yī)師書寫的出院病歷；②科室主任或其指定的科內(nèi)高年資醫(yī)師負責逐份審查出科病歷并定級；③質(zhì)控科負責抽審歸檔病歷，寫出分析評價報告，每月全院書面通報一次。

（四）督查與處理

質(zhì)控科每日監(jiān)測各臨床科室病案首頁完整率、準確率。

重點監(jiān)測病案首頁三級醫(yī)院績效考核相關(guān)項目：手術(shù)級別是否填寫錯誤；手術(shù)并發(fā)癥是否填寫錯誤；主診斷與主操作是否相符；主操作順序是否寫錯；手術(shù)切口類別是否填寫錯誤等。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會將定期或不定期監(jiān)督本制度執(zhí)行情況，并將督查結(jié)果與科室及個人的績效考核、評先評優(yōu)、職稱評聘等相掛鉤。

【病歷管理制度要點】

(一)定義

指為準確反映醫(yī)療活動全過程,實現(xiàn)醫(yī)療服務行為可追溯,維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,對醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度。

(二)基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)應當建立住院及門、急診病歷管理和質(zhì)量控制制度,嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關(guān)規(guī)定,建立病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機制。

2.醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范,并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限。

3.實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu),應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護等管理制度。

4.醫(yī)療機構(gòu)應當保障病歷資料安全病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。

5.鼓勵推行病歷無紙化。

【釋義】

1.病歷管理制度中的醫(yī)療活動全過程具體包括哪些?

答:醫(yī)療機構(gòu)開展的醫(yī)療活動全過程包括門、急診以及住院等整個診療過程。

2.哪些文書需醫(yī)療機構(gòu)保存,有何具體要求?

答:自2014年1月1日開始施行的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2013)31號)中規(guī)定,門、急診病歷若是由醫(yī)療機構(gòu)保管的,保存時間自患者就診之日起不少于15年;住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

3.“嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關(guān)規(guī)定”,具體指哪些相關(guān)規(guī)定?

答:主要包括但不限于《中華人民共和國民法通則》《中華人民共和國侵權(quán)責任法》《中華人民共和國刑法》《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國電子簽名法》《醫(yī)療事故處理條例》以及《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》《病歷書寫基本規(guī)范》《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(2016版)》《電子病歷應用管理規(guī)范(試行)(2017版)》和《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試行)2010版》等對醫(yī)療文書書寫的相關(guān)要求。《病歷書寫基本規(guī)范》與《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》不一致的,以《要點》為準。

4.病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機制具體包括哪些方面?

答:醫(yī)療機構(gòu)應當建立完善的病歷管理制度及病歷質(zhì)量控制指標。臨床各科室應指定專人負責病歷書寫質(zhì)量控制。醫(yī)療管理部門應定期抽查,根據(jù)病歷書寫規(guī)范要求和質(zhì)量控制指標進行病歷等級評估,并將檢查結(jié)果通報,與考核管理掛鉤,并提出具體整改意見,做好監(jiān)督和定期反饋。

5.何謂病歷書寫時應當做到客觀、真實、準確、及時、完整和規(guī)范?

答:客觀是指記錄患者客觀存在的信息;真實、準確是指記錄的信息與實際發(fā)生的一致;及時是指按照相關(guān)規(guī)范的不同時限要求完成相應的病歷內(nèi)容書寫;完整是指對診療活動全過程相關(guān)信息進行記錄;規(guī)范是指醫(yī)學術(shù)語應用得當,記錄順序符合邏輯。

6.醫(yī)療機構(gòu)應當保障病歷資料安全的具體要求是什么?

答:醫(yī)療機構(gòu)應建立病歷資料安全管理制度,包括但不限于以下幾項。門、急診病歷:由醫(yī)療機構(gòu)保管的,應在每次診療活動結(jié)束后首個工作日內(nèi)歸檔。住院病歷:在患者住院期間,由所在病區(qū)統(tǒng)一保管,因工作需要需將住院病歷帶離病區(qū)時,應由病區(qū)指定的專門人員負責攜帶和保管?；颊叱鲈汉?住院病歷由病案管理部門或者專(兼)職人員統(tǒng)一保存、管理。任何人不得隨意涂改病歷,嚴禁偽造隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。患者病歷的借閱、復制、封存和啟封應遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

7.病歷內(nèi)容的記錄與修改信息可追溯的具體要求是什么?

答:病歷內(nèi)容的記錄應規(guī)范、準確盡量避免修改。紙質(zhì)病歷在書寫中若出現(xiàn)錯字、錯句,應在錯字、錯句上用雙橫線標示,不得采用刀刮、膠貼、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡醫(yī)務人員修改住院電子病歷時,系統(tǒng)應當進行身份識別、保存歷次修改痕跡標記準確的修改時間和修改人信息。電子病歷隨患者出院經(jīng)上級醫(yī)師審核確認后歸檔,歸檔后原則上不得修改(如特殊情況下確需修改的,需經(jīng)醫(yī)療管理部門批準后,修改并保留修改人信息、修改時間和修改痕跡)。對于已交到病案保存部門但尚有檢驗、檢查項目報告未完成的病歷,可延緩歸檔,如有更改出院診斷等重要信息,應及時書面告知患者或家屬。

8.推行電子病歷以及病歷的無紙化有哪些注意事項?

答:醫(yī)療機構(gòu)應當按照病歷管理相關(guān)規(guī)定,在患者門、急診就診結(jié)束或出院后,適時將電子病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài),無紙化保存?；蛞虼鏅n等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存。打印的電子病歷紙質(zhì)版本應當統(tǒng)一規(guī)格字體、格式等,其內(nèi)容應與歸檔的電子病歷完全一致。打印字跡應清楚易認、內(nèi)容完整,符合病歷保存期限和復印的要求。電子病歷保存期限同紙質(zhì)病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力。

9.如何實施病歷無紙化?

答:病歷無紙化,包括醫(yī)療機構(gòu)傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷改為電子病歷系統(tǒng)和電子病歷無紙化保存,對于前者,國家一直推行電子病歷系統(tǒng),應當作為醫(yī)療機構(gòu)管理的發(fā)展方向,有助于提高醫(yī)療機構(gòu)管理效率,提升醫(yī)療質(zhì)量。對于后者,醫(yī)療機構(gòu)應當明確下列問題。

(1)何謂電子病歷與打印病歷?根據(jù)《電子病歷應用管理規(guī)范(試行)》第三條的規(guī)定,電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中,使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息,并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式,包括門、急診病歷和住院病歷。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第三十條的規(guī)定,打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔,wps文檔等)。

(2)何謂可靠的電子簽名?根據(jù)《中華人民共和國電子簽名法》第二條的規(guī)定,指數(shù)據(jù)電文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認可其中內(nèi)容的數(shù)據(jù)。根據(jù)《中華人民共和國電子簽名法》第十三條的規(guī)定,電子簽名同時符合下列條件的,視為可靠的電子簽名:①電子簽名制作數(shù)據(jù)用于電子簽名時,屬于電子簽名人專有;②簽署時電子簽名制作數(shù)據(jù)僅由電子簽名人控制;③簽署后對電子簽名的任何改動能夠被發(fā)現(xiàn);④簽署后對數(shù)據(jù)電文內(nèi)容和形式的任何改動能夠被發(fā)現(xiàn)。

(3)哪些電子病歷中電子簽名的認證式是合法的?方根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》第八條的規(guī)定,用戶認證功能包含以下功能要求:電子病歷系統(tǒng)的使用者必須經(jīng)過規(guī)范的用戶認證,至少支持用戶名/密碼、數(shù)字證書、指紋識別中的一種認證方式。

(4)醫(yī)療機構(gòu)使用用戶名/密碼的認證方式應當具備哪些條件醫(yī)療機構(gòu)應當告知醫(yī)護人員確保本人用戶名和密碼不能外泄,對使用本人用戶名產(chǎn)生的結(jié)果負責,同時滿足《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》第八條的規(guī)定。①醫(yī)療機構(gòu)采用用戶名/密碼認證方式時,應要求用戶必須修改初始密碼,并提供密碼強度認證規(guī)則驗證功能,避免用戶使用過于簡單的密碼。②設置密碼有效期,用戶使用超過有效期的密碼不能登錄系統(tǒng)。③設置賬戶鎖定閾值時間,用戶多次登錄錯誤時,自動鎖定該賬戶,管理員有權(quán)限解除賬戶鎖定。④系統(tǒng)采用用戶名/密碼認證方式時,管理員有權(quán)限重置密碼。

(5)電子病歷中的電子簽名需要第三方認證嗎?根據(jù)《中華人民共和國電子簽名法》第十六條的規(guī)定,電子簽名需要第三方認證的,由依法設立的電子認證服務提供者提供認證服務。到目前為止,衛(wèi)生健康行政部門沒有特別要求電子病歷中的電子簽名必須通過第三方認證,所以,未做第三方認證的電子病歷的電子簽名仍可成為可靠的電子簽名,但醫(yī)療機構(gòu)應當對此予以確認,并對所有以用戶名/密碼認證方式作為電子簽名的醫(yī)療文書承擔法律責任。

10.患者的知情告知同意書等相關(guān)資料是否可以直接無紙化,而取消紙質(zhì)版本?

答:根據(jù)《電子病歷應用管理規(guī)范(試行)》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)(2017)8號)第十八條的規(guī)定,醫(yī)療機構(gòu)因存檔等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存。具備條件的醫(yī)療機構(gòu)可以對知情同意書、植入材料條形碼等非電子化的資料進行數(shù)字化采集后納入電子病歷系統(tǒng)管理,原件另行妥善保存。一些信息化程度比較高的醫(yī)療機構(gòu),也可直接對知情同意書等采用無紙化記錄,但應符合相關(guān)法律法規(guī)的要求,如數(shù)據(jù)證書的認證方式,或有患者或患方代理人指紋等身體特征信息的保留以確認是患方的真實行為。

轉(zhuǎn)載自：國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局編寫的《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義》

【某院細則】

1. 病歷書寫

1.1 病歷書寫的總體要求如下：

1.1.1臨床醫(yī)務人員必須嚴格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》，客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范地書寫病歷，重點突出，邏輯性強，文字工整，字跡清晰，標點正確。書寫過程出現(xiàn)錯字時，應用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。書寫完成后簽醫(yī)師全名。

1.1.2病歷書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水(整份病歷應盡量保持同一顏色，需要復寫、修改的除外)。

1.1.3上級醫(yī)務人員有審查和修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時應注明修改日期，修改人員姓名，并保持原記錄清楚可辨。

1.1.4病歷書寫應使用中文和醫(yī)學術(shù)語(部分可用外文縮寫)。尚無正式譯名的外文可用外文原名。藥名使用中文書寫。

1.1.5各項記錄必須有完整日期。統(tǒng)一使用公歷，按“年、月、日”順序填寫，必要時注明時刻。時刻的書寫采用24小時制，急診和危重癥病歷，時間精確到分。

1.1.6各種癥狀和體征要用醫(yī)學術(shù)語記錄。對患者提及的既往疾病名稱應加引號。疾病診斷和手術(shù)名稱、編碼依照《國際疾病分類》(1CD—10)書寫。其未列出的我國地方病須使用通用的疾病名稱，譯名應以《英漢醫(yī)學詞匯》和全國高等醫(yī)學院校統(tǒng)一教材的名稱為準。不得寫化學分子式(如NaCL)，不得寫不恰當?shù)暮喎Q(如支擴、高心等)。診斷名稱應確切，要符合疾病命名規(guī)定的標準。疾病名稱要分清主次，按順序排列。主要疾病應列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。診斷應寫疾病全稱，應盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。

1.1.7計量單位：一律采用中華人民共和國法定計量單位。

1.1.8實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況，經(jīng)分管主任(副主任)醫(yī)師認定后可書寫病歷。

1.1.9體現(xiàn)尊重患者知情選擇權(quán)和隱私保護權(quán)的各類知情同意告知書，應及時簽署，并能充分表達患者本人意愿，患者確無能力表達時，由其親屬或合法監(jiān)護人表達。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

1.2 門急診病歷的書寫要求：

1.2.1要簡明扼要?；颊叩男彰?、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由患者辦理病歷和就診卡時自行填寫，收費窗口應予核對。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。急診手術(shù)病歷、急危重癥搶救病歷、“三無”患者病歷和特殊患者病歷，必須及時、詳實書寫病史、主訴與查體情況。

1.2.2每次診查，均應填寫日期，急診病歷時間應精確到小時、分鐘。

1.2.3請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

1.2.4門急診患者需要住院檢查和治療時，由門急診醫(yī)師簽寫住院通知單，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

1.2.5門急診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應負責書寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

1.2.6門急診手術(shù)患者應建立門急診病歷，術(shù)前應填寫手術(shù)知情同意書，手術(shù)記錄應保存一份在門診病歷中，手術(shù)記錄和《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)科室存檔。

1.3住院病歷的書寫要求：

1.3.1住院病案首頁的基本要求：凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項目，未就項目填寫內(nèi)容進行說明的，仍按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號）執(zhí)行。簽名部分可由相應醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名；凡欄目中有“□”的，應當在“□”內(nèi)填寫適當阿拉伯數(shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”；疾病編碼：指患者所罹患疾病的標準編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行；病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級別類別增加具體項目。

1.3.2住院醫(yī)師應寫入院記錄，實習醫(yī)師不得代寫入院記錄。主治醫(yī)師應審查修正并簽字。住院醫(yī)師書寫入院記錄時的診斷為“初步診斷”，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為“入院診斷”，包括病名、確診日期，由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審核，并簽名。

1.3.3入院記錄于新患者入院后24小時內(nèi)完成書寫；首次病程記錄8小時內(nèi)完成，并進行擬診分析，提出診療措施；搶救急危重癥患者，有關(guān)醫(yī)務人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。出院記錄和死亡記錄應在患者出院或死亡24小時內(nèi)完成。危重患者入院記錄、搶救記錄時間要具體到分鐘。入院記錄中的“患者一般信息”、“主訴”和“現(xiàn)病史”應經(jīng)患者或親屬簽字認可。

1.3.4醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負責制定全院統(tǒng)一的住院病歷模版（包括頁面設置、格式設置、書寫格式、表格格式等）。各臨床科室根據(jù)全院模版規(guī)定格式結(jié)合本專業(yè)的特點制定本科室模版，經(jīng)醫(yī)院病案管理委員會審批后執(zhí)行。禁止隨意制作個人模版和自造表格。

1.3.5計算機打印病歷的書寫應符合《病歷書寫基本規(guī)范》，對由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，禁止使用模版拷貝復制病歷記錄，病歷記錄全部內(nèi)容、格式、時間均以簽名后的紙版記錄為準，并存檔。計算機簽名的最后一個字與上行的最后一個格對齊。病歷打印后，由醫(yī)生用黑色簽字筆在打印簽名前手書簽名。

1.3.6按制度規(guī)定時限完成病歷書寫,并及時打印，防止因網(wǎng)絡故障造成的數(shù)據(jù)丟失。打印色帶或墨盒應及時更換，保證打印清晰。

1.3.7入院記錄、首次病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、醫(yī)療表格、術(shù)后病程記錄（需連續(xù)記錄3天）。病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、術(shù)前小結(jié)等均應連續(xù)書寫，不留空白。轉(zhuǎn)科患者需連續(xù)記錄病程時，頁碼排序應與轉(zhuǎn)科前保持連貫。凡移交患者均需由交班醫(yī)師書寫交班記錄入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi)。各種化驗單、檢查報告單按順序粘貼，并標記檢查項目名稱。各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。

1.3.8上級醫(yī)生查房記錄由經(jīng)治醫(yī)生書寫，查房醫(yī)生必須檢查相關(guān)記錄是否完整，修改完善后簽名。（住院醫(yī)師書寫的搶救記錄、死亡記錄、出院記錄、術(shù)前討論等重要記錄，上級醫(yī)師必須簽名。）

1.3.9科間會診記錄由會診醫(yī)師手工書寫記錄于會診單并簽名。全院會診意見及院外會診意見，由經(jīng)治醫(yī)生記錄、整理后由上級醫(yī)生或科主任審閱并簽名。

1.3.10若入院診斷與出院診斷不符者，應有充分依據(jù)并做出出院診斷，并寫明年、月、日。所作診斷必須經(jīng)主治醫(yī)師或主任(副主任)醫(yī)師確認并簽名。

1.3.11患者出院后，應認真整理病歷，刪除未執(zhí)行醫(yī)囑，保證電子文檔和紙質(zhì)文檔的一致性。決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，由經(jīng)治醫(yī)師書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

2. 病歷歸檔制度

2.1 患者出院后，經(jīng)管醫(yī)師應及時整理完病歷，交科室質(zhì)控后，7日內(nèi)送交病案室歸檔保管。

2.2 病案室管理人員回收歸檔病歷時，應與各臨床科室認真核對后，雙方簽字確認。

2.3 病歷一經(jīng)歸檔，不得進行任何形式修改，同時要做好疾病編碼與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按病歷號排列后上架存檔。

2.4 各病區(qū)在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單后，應在24小時內(nèi)歸入病歷中。

2.6 住院病歷按照以下順序排序：

2.6.1體溫單（按日期倒排）；

2.6.2長、短期醫(yī)囑單（按日期倒排）；

2.6.3硬卡；

2.6.4入院評估表；

2.6.5入院記錄；

2.6.6病程記錄：日常病程記錄（術(shù)前記錄、術(shù)后記錄、搶救記錄、死亡記錄等，按日期正排）、首程；

2.6.7產(chǎn)前記錄（產(chǎn)程觀察待產(chǎn)記錄、產(chǎn)程進展圖、縮宮素點滴記錄）；

2.6.8手術(shù)安全三方核查記錄；

2.6.9手術(shù)風險評估表；

2.6.10手術(shù)記錄（各種手術(shù)）；

2.6.11麻醉術(shù)前訪視記錄；

2.6.12麻醉記錄；

2.6.13麻醉術(shù)后訪視記錄；

2.6.14手術(shù)清點記錄；

2.6.15治療記錄（陰道檢查記錄、陰道助產(chǎn)記錄、分娩記錄、新生兒出生時記錄、新生兒出生后記錄、新生兒復蘇記錄）；

2.6.16產(chǎn)后記錄；

2.6.17會診記錄；

2.6.18各種討論記錄（疑難病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、死亡病例討論記錄）；

2.6.19特殊治療記錄單（如血液病治療記錄、糖尿病治療記錄等，按日期倒排）

2.6.20護理記錄（一般護理記錄、病重（病危）護理記錄、特殊護理記錄）；

2.6.21特殊檢查報告單（X線報告、超聲報告、病理報告等，依次分類，按日期倒排）；

2.6.22專科檢查單（視野、聽力檢查等，按日期倒排）；

2.6.23特殊化驗報告單；

2.6.24常規(guī)化驗報告單（住院檢查、門診檢查、外院檢查，按日期倒排）；

2.6.25病危（重）通知書

2.6.26各種特殊檢查治療知情同意書（輸血治療知情同意書、手術(shù)同意書、醫(yī)患協(xié)議等，按日期倒排）；

2.6.27住院病案首頁及入院通知單；

2.6.28實習生病歷；

2.6.29門診病歷

2.7病案裝訂順序：

2.7.1住院病案首頁及入院通知單；

2.7.2出院小結(jié)、死亡記錄、死亡病例討論記錄；

2.7.3硬卡；

2.7.4入院評估表；

2.7.5入院記錄；

2.7.6病程記錄：日常病程記錄（術(shù)前記錄、術(shù)后記錄、搶救記錄、死亡記錄等，按日期正排）、首程；

2.7.7產(chǎn)前記錄（產(chǎn)程觀察待產(chǎn)記錄、產(chǎn)程進展圖、縮宮素點滴記錄）；

2.7.8手術(shù)安全三方核查記錄；

2.7.9手術(shù)風險評估表；

2.7.10手術(shù)記錄（各種手術(shù)）；

2.7.11麻醉術(shù)前訪視記錄；

2.7.12麻醉記錄；

2.7.13麻醉術(shù)后訪視記錄；

2.7.14手術(shù)清點記錄；

2.7.15治療記錄（陰道檢查記錄、陰道助產(chǎn)記錄、分娩記錄、新生兒出生時記錄、新生兒出生后記錄、新生兒復蘇記錄）；

2.716產(chǎn)后記錄；

2.717會診記錄；

2.7.18各種討論記錄（疑難病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、死亡病例討論記錄）；

2.7.19特殊治療記錄單（如血液病治療記錄、糖尿病治療記錄等，按日期正排）

2.7.20護理記錄（一般護理記錄、病重（病危）護理記錄、特殊護理記錄）；

2.7.21特殊檢查報告單（X線報告、超聲報告、病理報告等，依次分類，按日期倒排）；

2.7.22專科檢查單（視野、聽力檢查等，按日期正排）；

2.7.23特殊化驗報告單；

2.7.24常規(guī)化驗報告單（住院檢查、門診檢查、外院檢查，按日期正排）；

2.7.25長、短期醫(yī)囑單（按日期正排）；

2.7.26體溫單（按日期正排）；

2.7.27病危（重）通知書

2.7.28各種特殊檢查治療知情同意書（輸血治療知情同意書、手術(shù)同意書、醫(yī)患協(xié)議等，按日期正排）；

2.7.29尸體解剖報告單；

2.7.30死亡患者的門診病歷

3.病歷保存制度

3.1患者住院期間，運行病歷由科室（病區(qū)）負責妥善保管。

3.2患者離院，病歷由經(jīng)治醫(yī)師完成后，較上級醫(yī)師審簽，經(jīng)科主任或質(zhì)控醫(yī)師審簽后交病案室錄入歸檔保存，保存期限不少于30年。

3.3病案室按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷，并做好防盜、防火、防蟲蛀及防潮工作，確保病歷安全無恙。

3.4病案室對歸檔病案進行相關(guān)信息錄入，按病歷號順序上架保存。

3.5門診病歷由患者自己保管，留觀觀察病歷、急診手術(shù)病歷按住院病歷保管。

3.6嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。

4.病歷查閱與復制

根據(jù)《侵權(quán)責任法》、《醫(yī)療糾紛預防與處理條例》等法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

5.病歷封存與啟封

5.1發(fā)生醫(yī)療糾紛后患方要求封存病歷時，應當在醫(yī)務科、當事科室醫(yī)務人員與患者或者其代理人在場的情況下，對病歷進行復制確認后簽封復印件。如屬運行病歷的，封存已完成部分的復印件，原件繼續(xù)運行。由病案室負責封存病歷的保管。

5.2醫(yī)院申請封存病歷時，應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存。但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫(yī)院應告知患者或其代理人，并囑其簽字，患者拒絕簽字的，由相關(guān)科室和醫(yī)務科代表雙簽字確認，有重大醫(yī)療糾紛苗頭或涉及特殊患者的病歷，可請本院律師到場簽封后，對病歷進行復制后封存。

5.3糾紛處理結(jié)束或封存期屆滿的，由醫(yī)務科電話通知患方開啟封存病歷，在簽封各方在場的情況下實施，患方拒絕到場的，由醫(yī)方做銷毀處理。

6.病歷質(zhì)量評價與管理制度

6.1病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重要內(nèi)容，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期予以檢查并反饋。

6.2病歷質(zhì)量管理按三級審查制執(zhí)行，即：①上級醫(yī)師（治療組長）負責審查一線臨床醫(yī)師書寫的出院病歷；②科室主任或其指定的科內(nèi)高年資醫(yī)師負責逐份審查出科病歷并定級；③質(zhì)控科負責抽審歸檔病歷，寫出分析評價報告，每月全院書面通報一次。

（四）督查與處理

質(zhì)控科每日監(jiān)測各臨床科室病案首頁完整率、準確率。

重點監(jiān)測病案首頁三級醫(yī)院績效考核相關(guān)項目：手術(shù)級別是否填寫錯誤；手術(shù)并發(fā)癥是否填寫錯誤；主診斷與主操作是否相符；主操作順序是否寫錯；手術(shù)切口類別是否填寫錯誤等。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會將定期或不定期監(jiān)督本制度執(zhí)行情況，并將督查結(jié)果與科室及個人的績效考核、評先評優(yōu)、職稱評聘等相掛鉤。